<form action=”http://www.emailmeform.com/builder/form/9J5db5ODo8″ enctype=”multipart/form-data” id=”emf-form” method=”post” name=”emf-form”>
<table bgcolor=”#ffffff” border=”0″ cellpadding=”2″ cellspacing=”0″ style=”text-align: left;”><tbody>
<tr>       <td colspan=”2″><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>
<label style=”font-size: 15px;”>Por favor rellena los campos con asteriscos</label></span></td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Nombre</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”165″ id=”element_0″ name=”element_0″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Apellidos</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”166″ id=”element_1″ name=”element_1″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Colectivo</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”167″ id=”element_2″ name=”element_2″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Dirección</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”168″ id=”element_3″ name=”element_3″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Población</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”169″ id=”element_4″ name=”element_4″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Provincia</b></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”170″ id=”element_5″ name=”element_5″ size=”60″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Código postal</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”171″ id=”element_6″ name=”element_6″ size=”30″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Teléfono</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”172″ id=”element_7″ name=”element_7″ size=”30″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Email</b></span> <span style=”color: red;”><small>*</small></span></td>       <td>
<input gtbfieldid=”173″ id=”element_8″ name=”element_8″ size=”30″ type=”text” value=”" />
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>
</div>
</td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Confirmar Email</b></span><span style=”color: red;”><small>*</small></span><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>.&nbsp;</b></span>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>
<span style=”color: red;”></span></b></span></td>       <td>
<input id=”element_8_confirm” onpaste=”return false;” size=”30″ type=”text” value=”" /></td>     </tr>
<tr valign=”top”>       <td align=”left”>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Modalidades de pago</b></span><span style=”color: red;”><small>*</small></span><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>.
Marcar la modalidad elegida</b></span> </td>       <td>
<div style=”padding-bottom: 5px; width: 100%;”>
<input id=”element_9_0″ name=”element_9[]” type=”checkbox” value=”Solo matricula: 20 € (10 los talleristas)” /><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>&nbsp;Solo matricula: 20 € (10 los talleristas)&nbsp;</span></div>
<div style=”padding-bottom: 5px; width: 100%;”>
<input id=”element_9_1″ name=”element_9[]” type=”checkbox” value=”Matricula + comida sábado: 23 € (13 € los talleristas)” /><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>&nbsp;Matricula + comida sábado: 23 € (13 € los talleristas)&nbsp;</span></div>
<div style=”padding-bottom: 5px; width: 100%;”>
<input id=”element_9_2″ name=”element_9[]” type=”checkbox” value=”Matricula + cena sábado: 32€ (22€ los talleristas)” /><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>&nbsp;Matricula + cena sábado: 32€ (22€ los talleristas)&nbsp;</span></div>
<div style=”padding-bottom: 5px; width: 100%;”>
<input id=”element_9_3″ name=”element_9[]” type=”checkbox” value=”Matricula +comida sábado + cena sábado : 35€ (25€ los talleristas)” /><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>&nbsp;Matricula +comida sábado + cena sábado : 35€ (25€ los talleristas)&nbsp;</span></div>
<div style=”clear: both;”>
</div>
<div style=”color: black; padding-bottom: 8px;”>

<small><span style=”font-family: Verdana;”>Sobre la forma de pago de la matricula y de los alojamientos gestionados por la organización ver blog del Encuentro</span></small>
<small><span style=”font-family: Verdana;”>
<a href=”http://encuentroeee2011.blogspot.com/p/ficha-de-inscripcion.html”>http://encuentroeee2011.blogspot.com/p/ficha-de-inscripcion.html</a>

Los organizadores del Encuentro declaran expresamente estar de acuerdo y quedar vinculados al cumplimiento de la legislación sobre protección de datos personales, Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O.P.D), y su respectiva normativa de desarrollo.</span></small></div>
</td>     </tr>
<tr>       <td colspan=”2″>
<table bgcolor=”#e4f8e4″ cellpadding=”5″ cellspacing=”0″><tbody>
<tr bgcolor=”#aad6aa”>             <td colspan=”2″>
<span style=”color: white; font-family: Verdana; font-size: x-small;”><b>Verificación de imagen</b></span></td>           </tr>
<tr>             <td style=”padding: 2px; width: 100px;”>
<img alt=”captcha” id=”captcha_image” name=”captcha_image” src=”http://www.emailmeform.com/builder/captcha/index/77009f20dad21f6efd85768ee8927d80″ /></td>             <td valign=”top”>
<div>
<span style=”color: black;”>Por favor, introduce el texto de la imagen</span>:

<input gtbfieldid=”174″ id=”captcha_code” maxlength=”10″ name=”captcha_code” size=”10″ type=”text” /> [<a href="javascript:void(0);" id="captcha_code_refresh" name="captcha_code_refresh" onclick="document.getElementById('captcha_image').src = 'http://www.emailmeform.com/builder/captcha/index/'+Math.random();get_valid_captcha();return false;">Refrescar</a>] [<a href="javascript:void(0);" id="captcha_code_about" name="captcha_code_about" onclick="window.open('http://www.emailmeform.com/captcha-instruction.html','_blank','width=400, height=500, left=' + (screen.width-450) + ', top=100');return false;">¿Qué es esto?</a>]</div>
</td>           </tr>
</tbody></table>
</td>     </tr>
<tr>       <td align=”left” colspan=”2″>
<input name=”element_counts” type=”hidden” value=”10″ /> <input name=”embed” type=”hidden” value=”forms” /><input type=”submit” value=”Enviar” /></td>     </tr>
</tbody></table>
</form>
<div>
<span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>Powered by</span><span style=”bottom: -5px; padding-left: 3px; position: relative;”><img src=”http://www.emailmeform.com/builder/images/footer-logo.png” /></span><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>EMF</span> <a href=”http://www.emailmeform.com/” style=”text-decoration: none;” target=”_blank”><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>Online Form Builders</span></a></div>
<a href=”http://www.emailmeform.com/report-abuse.html?http://www.emailmeform.com/builder/form/9J5db5ODo8″ style=”font-size: 70%; line-height: 20px; text-decoration: none;” target=”_blank”><span style=”color: black; font-family: Verdana; font-size: x-small;”>Report Abuse</span></a>

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